Bulletin d'Adhésion

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Bulletin d’informations à compléter :

NOM :…………………………………………………………………………………………………………….

PRENOM :………………………………………………………………………………………………………..

ADRESSE :……………………………………………………………………………………………………….

TEL FIXE :……………………………………………………………………………………………………….

TEL PORTABLE :………………………………………………………………………………………………..

FAX :……………………………………………………………………………………………………………...

E-MAIL :………………………………………………………………………………………………………….

* Possédez-vous des chevaux de trait ? ¨Oui ¨Non (si oui répondre aux questions suivantes)

* Quelle(s) race(s) de chevaux possédez-vous ?......................................................................................

* Combien de chevaux avez-vous ?.........................................................................................................

* Quelle utilisation en faite vous ? (cocher les cases en dessous)

¨ Elevage ¨ Attelage ¨ Equitation montée ¨Autres précisez…………………………..

* Donne son accord pour divulguer ces coordonnées et ces informations : ¨Oui ¨Non

Le montant de l’adhésion à l’association TRAIT 17 pour l’année 2010, s’élève à 15€. Il pourra être encaissé le jour de la prochaine réunion.

Pour tous renseignements, vous pouvez contacter :

Mr AVRARD Philippe Melle GUILLOT Laurence

« Chabosse » Le Logis de la Brossardière

17700 ST SATURNIN-DU-BOIS 17350 TAILLEBOURG

06.64.97.10.89 06.85.48.41.81